Agradezco a Erreius por incluir un artículo de mi autoría en su edición del mes de octubre de la publicación
"Temas de Derecho Civil, Persona y Patrimonio"
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A continuación, sigue el texto del artículo publicado que vuelvo a compartir:
AGENDA 2030: “LAS MANDAS INTERNACIONALES
Y LA ARGENTINA”
Dra. Mónica Teresita del Cerro (*)
“Solo sirven las
conquistas científicas sobre la salud si estas son accesibles al pueblo”.
Ramón Carillo
1. A mediados del
2016, se publicita que se brindará la cobertura de medicamentos a través de la
Cobertura Universal de Salud (CUS), previamente a cargo del Programa Remediar,
indicando que llegaría a todo el país y que en el mes de mayo del mismo año se
habría publicitado la licitación pública para su adquisición(1), indicando, a su vez, que la
provisión gratuita estaba garantizada.
2. El ministro de
Salud de la Nación declaró: “Estamos en un proceso
hacia la eliminación de la fragmentación del sistema sanitario argentino en el
que conviven tres subsectores, el público, el privado y el de la seguridad
social, sumado a la superposición de funciones de las distintas jurisdicciones ...
en este sentido la canalización de la mayoría de las prestaciones que venía
realizando el Ministerio, ahora será a través de la cobertura universal que
permitirá que seamos más eficientes...”.
Agregó que la distribución de medicamentos esenciales
“es uno de los pilares de la atención sanitaria en
el primer nivel de atención y vamos a optimizar y ampliar esa prestación para
las personas más vulnerables ... además de trabajar sobre la fragmentación del
sistema estamos cambiando la fragmentación de programas del propio Ministerio,
ya sean de financiamiento nacional o internacional los cuales pasarán a
integrar la cobertura universal de salud...”.
Para el ministro nacional esta iniciativa es “...un punto clave en la reformulación del sistema
sanitario argentino que nos hemos propuesto con el objetivo de lograr ser más
eficientes y transparentes...”.
Precisó que la CUS, establecida por la resolución
475/2016, de fecha 14/4/2016, pretende que los individuos tengan acceso a
servicios de calidad. Refiere que se trata de un trabajo coordinado entre esa cartera
y el Ministerio de Modernización de la Nación, creándose un padrón compuesto
por 16 millones de beneficiarios inscriptos en programas de medicamentos y los
12,7 millones de personas que forman parte del Programa SUMAR.(2)
3. Por su parte,
en el mes de julio del mismo año 2016, el Honorable Congreso, a través de uno
de sus diputados, dirigente del gremio de la Sanidad, opuso reparos al sistema,
haciéndose eco del diferendo entre el PEN(3) y los laboratorios nacionales por
el precio de los medicamentos, y por la licitación en marcha para la compra de
medicamentos. En tal sentido, respondió al pedido de los laboratorios
nacionales a través de la presentación de proyectos de resolución mediante los
que se solicitan informes en función de la quita de preferencias que la
industria nacional tenía como proveedora del Plan Remediar durante 13 años.(4)
El foco estaría puesto en la licitación internacional
de compra de medicamentos destinada a abastecer a las personas sin obra social
ni recursos económicos involucrados en el Plan Remediar. Se habrían fijado
condiciones para que las empresas nacionales de otros países del mundo
participen en “igualdad de condiciones” de esa licitación, cuestión que generó
reacciones en la industria local.
Ello dio lugar a la presentación de un recurso
administrativo y una acción judicial, a través de una acción de amparo,
incoando una medida cautelar que suspenda la adjudicación de la licitación. Las
violaciones estarían centradas en la “ley de compre nacional” y el
desconocimiento de la “ley de medicamentos”, en tanto podrían adquirirse
productos no registrados en la ANMAT.(5)
4. Por su parte,
el diario “El Litoral”(6)
publicó una nota titulada “Nación elimina el Plan Remediar y Santa Fe busca
alternativas”, en la que explica que desde el 2014 hasta octubre de 2016, el
Laboratorio Industrial Farmacéutico (LIF) proveyó más de un millón de
comprimidos de morfina y metadona a hospitales e institutos a lo largo y ancho
del país, a través del Ministerio de Salud de la Nación. Además, concretó la
primera provisión directa de opioides al Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires: 21.000 comprimidos de metadona y 245.000 de morfina, destinados a
las áreas de cuidados paliativos de hospitales de esa provincia.
La misma nota refiere a que las autoridades
designadas en la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos (ANLAP) habrían
comunicado a las autoridades del LIF de la Provincia de Santa Fe la decisión de
“no dar continuidad” al programa de Cobertura Universal de Medicamentos (CUM), ex-Remediar.
El titular de la ANLAP comunicó que en el curso del
2017 finalizaría la provisión centralizada de medicamentos desde el Ministerio
de Salud de la Nación, a través de la CUM (CUS, ex-Remediar), derivándose dicha
obligación a la gestión de cada provincia.
La misma fuente señala que el LIF abastecía a otras
provincias de medicamentos elaborados en su planta. El mecanismo era el
siguiente: el laboratorio se presentaba a licitaciones que generaba la Nación
destinadas al Programa Remediar, el que era financiado por el Banco
Interamericano de Desarrollo (BID). En el período 2008-2015 proveyó
aproximadamente 150 millones de comprimidos al Ministerio de Salud de la
Nación, con la producción de amoxicilina, cefalexina, metformina,
glibenclamida, paracetamol, enalapril y simvastatina.
5. Se destaca que
tras dictarse la ley 27113, que propició la creación de la ANLAP, se impuso una
mayor participación de los laboratorios públicos en la provisión de
medicamentos para el Programa Remediar; en dicho contexto el LIF proveyó en
2015 25 millones de unidades en el primer semestre.
Se indica que en agosto del 2015 el laboratorio
participó de la licitación pública 04/16, convocada por la cartera nacional,
destinada a la adquisición de medicamentos esenciales para el primer nivel de
atención, obteniendo el mejor de los precios ofrecidos para la especialidad, metformina
500 mg.
Concluye indicando que, en el actual contexto, se
deberán alcanzar acuerdos con las provincias y municipios que requieran
abastecimiento de medicamentos, sin la intervención del Estado Nacional.(7)
6. Por su parte,
la ley
25551 -Régimen de Compras del Estado Nacional y Concesionarios de Servicios
Públicos- “compre trabajo argentino”, en particular los artículos 1 a 3,
establecen con precisión(8)
la decisión de otorgar preferencia a la adquisición de bienes de origen
nacional.
7. La ley
25649 -de genéricos, sancionada en el 2002- tiene por objeto la defensa del
consumidor de medicamentos y drogas farmacéuticas. El texto legal indica que la
libertad de prescripción y de dispensa está garantizada por la elección del principio
activo y no sobre especialidades de referencia o de marca.
Por su parte, el artículo 11 de la ley prevé que “el Poder Ejecutivo Nacional propenderá, en materia de
medicamentos, hacia una política de progresiva sustitución de importaciones”.
8. La ley
27113 -de declaración de interés nacional y estratégico de la actividad de
los laboratorios de producción pública. Agencia Nacional de Laboratorios
Públicos. Creación-(9)
señala en el artículo 2 que tiene por objeto promover la actividad de los
laboratorios de producción pública, entendiendo por tales a los que pertenecen
al Estado Nacional, Provincial, Municipal y de la CABA, de las Fuerzas Armadas y
de las instituciones universitarias de gestión estatal. El artículo 3, por su
parte, destaca que entre los objetivos se encuentra el fortalecimiento del rol
de los laboratorios de producción pública en el sistema de salud, como también
propicia programas y políticas públicas que prioricen la accesibilidad de
medicamentos, materias primas para la producción de medicamentos, vacunas,
insumos y productos médicos, considerados como bienes sociales.
Los objetivos finales destacan que debe orientarse la
producción y el abastecimiento de vacunas, insumos y productos médicos al
subsector público de la salud, entre otros, y a promover la cooperación entre
los laboratorios de producción pública a nivel regional e internacional.
9. La resolución (MS)
2011/2015 determinó la entrega del Programa Nacional para la Producción Pública
de Medicamentos, Vacunas y Productos Médicos, creado por la resolución
286/2008 a la dependencia de la ANLAP. De acuerdo con esta última
resolución dicho Programa se encontraba en el ámbito del Ministerio de Salud de
la Nación.
10. La resolución
conjunta (MS-SCom.) 1710/2015-406/2015 “Medicamentos de alto costo. Cobertura”
prevé, entre otras cuestiones, que para el cumplimiento de las obligaciones de
cobertura de los medicamentos de alto costo por parte de los agentes del seguro
de salud, debe otorgarse preferencia a los productos de origen nacional
disponibles en el mercado, que contengan el mismo principio activo o sean
biosimilares a aquellos de origen extranjero en los términos del artículo
2 de la ley 25551 y su reglamento aprobado por el decreto 1600/2002.
Refiere también que los productos nacionales alcanzados
por el artículo 1 de la norma deberán tener un precio final de venta
significativamente inferior al precio promedio de los similares de origen
extranjero.
11. La resolución
475/2016 -CUS- tiene por objeto instar a los programas nacionales
dependientes del Ministerio de Salud, cualquiera fuese su fuente de
financiamiento, a brindar colaboración con el desarrollo de la estrategia de la
CUS, con el objeto de promover el acceso a la atención sanitaria integral,
gratuita y con la adecuada calidad, jerarquizando el primer nivel de atención.
12. Cobertura
Universal de Salud(10).
Recientemente ha habido un crecimiento de países que han dispuesto activar la
CUS, en orden a fortalecer los sistemas de salud y mejorar la equidad en salud
y el acceso a los servicios de salud. La CUS ha sido identificada como la
tercera transición global en salud; la primera fue dada por las mejoras en la
salud pública, tales como el alcantarillado básico y el saneamiento. La segunda
fue la transición epidemiológica que redujo el flujo de enfermedades
contagiosas.
Las principales organizaciones de salud y desarrollo,
incluyendo la OMS, el Grupo del Banco Mundial, la Fundación Rockefeller, Oxfam(11), la
Fundación Gates, la OIT y otras apoyaron iniciativas promoviendo la CUS.
Margaret Chang, directora general de la OMS, ha descripto la CUS como “el concepto más poderoso que la salud pública tiene para
ofrecer” y ha dicho también que “es la
máxima expresión de equidad”.
En setiembre de 2015 la CUS fue seleccionada como uno
de los objetivos claves para implementar las metas en salud de las ODS(12). La CUS
ha sido denominada “una expresión práctica del
derecho a la salud”, sindicada también como una obligación básica para
la realización de los derechos de salud de los niños. Resulta, asimismo,
implícita en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos y
Sociales, que dirige a los partidos de los Estados a dar pasos hacia la
creación de condiciones que aseguren los servicios médicos y la atención para
todos en el evento de enfermedad. El primero de los derechos fundamentales de
las obligaciones de salud, identificado por dicho Pacto (GC14) es garantizar el
derecho de acceso a las instalaciones sanitarias, bienes y servicios sobre una
base no discriminatoria, especialmente para los grupos vulnerables o
marginados.
El compromiso de universalizar el acceso a los
servicios de salud está también implícito en otros instrumentos de derechos
humanos internacionales y regionales. Progresos significativos hacia la CUS son
consistentes con los requisitos del derecho a la salud, pues tiene el potencial
para proveer estimativamente a mil millones de personas que carecen de acceso a
los servicios de salud.
Los párrafos precedentes tratan de realizar un resumen
del artículo identificado en las notas, pero vale señalar las palabras finales
de la autora: “Al igual que el Relator Especial(13), me gustaría celebrar el impulso para lograr
progresivamente la CUS en los ODS y en otros lugares. Pero al igual que él quisiera ponerme en guardia
contra la simplificación de los desafíos y subrayar la importancia de
incorporar un enfoque de derechos humanos...”.
13.
Consideraciones finales: en primer término, las autoridades argentinas fundan
la decisión de implementar la CUS en la fragmentación que existe en el sistema
de salud en general, esto es así, y se ha señalado en infinidad de
oportunidades, siendo una de las cuestiones que no resultan controvertidas en
el ámbito de la salud nacional.
Prueba de ello deviene de la organización de los
sistemas público, de la seguridad social y privado. El sistema público cuenta
con todos los efectores estatales de salud de todos los niveles: nacionales,
provinciales y municipales. Por su parte, la seguridad social comprende al
sistema nacional de obras sociales, con más de 300 obras sociales, el Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), el
Programa Federal Incluir Salud, las obras sociales de las universidades nacionales,
las Obra Social del Poder Judicial, la Dirección de Ayuda Social del Congreso
de la Nación, las Obras Sociales de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, las
obras sociales de cada una de las provincias y de la CABA, además de algunas de
orden municipal; en tercer término, las empresas de medicina prepaga, hoy
reguladas, pero que también, bajo distintas modalidades, interactúan con las
obras sociales del sistema nacional.
Esta complejidad, denominada “fragmentación”, implica
que en cada caso existen diversas regulaciones, que no suelen ser uniformes,
dando lugar a confusiones respecto de las prestaciones médico-asistenciales a
las que deben tener acceso los beneficiarios. El imaginario colectivo cree que
el Programa Médico Obligatorio (PMO)(14) es un dispositivo a cargo de
todas las obras sociales y esto no es estrictamente así: este programa es de
cumplimiento obligatorio solo para las obras sociales y empresas de medicina
prepaga, cuyo ente de contralor es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSal.).
Las restantes entidades cuentan con sus propios
reglamentos, pudiendo haber adherido o no a leyes nacionales que establecen
coberturas obligatorias como la ley
24901(15),
que indica cuáles son las prestaciones de rehabilitación para personas que
padecen alguna discapacidad.
Otro de los aspectos de la fragmentación está dado
por la existencia de diversos programas que funcionan en el ámbito del
Ministerio de Salud de la Nación, creados por leyes especiales dictadas en la
órbita legislativa, para lo cual en muchas ocasiones cuentan con financiamiento
internacional.
Véase que por resolución 475/2016, del registro del
Ministerio de Salud de la Nación, se instruyó a todos los programas nacionales
que dependen del Ministerio, cualquiera fuese su fuente de financiamiento, a
colaborar y coordinar su accionar con la implementación y el desarrollo de la
estrategia de la CUS, con el objeto de promover el acceso a la atención
sanitaria integral, gratuita y con la adecuada calidad, jerarquizando el primer
nivel de atención.
Es decir, dos grandes fuentes de fragmentación: una
vinculada con los sistemas de salud y la otra con los Programas especiales
existentes. Esta última es la que se vincula directamente con el grupo que será
objeto de la CUS, puesto que este habrá de brindar prestaciones a las personas
sin cobertura de salud y sin recursos para afrontarla.
La propuesta también refiere a la provisión de
medicamentos para el primer nivel de atención y hace énfasis en la calidad a la
que debe aspirar a lograr la cobertura de salud.
Sin perjuicio de ello y con referencia expresa a la
provisión de “medicamentos”, se advierte que determinadas normas podrían entrar
en conflicto. Se trataría, en particular, de la ley de compre nacional, la ley
de medicamentos, la ley sobre laboratorios públicos y las normas que vinculan
la aprobación de medicamentos para su expendio en el país por parte de la
ANMAT, en orden a las reglas en vigor.
Por otra parte, la ANLAP, ocupada precisamente de
garantizar el cumplimiento de la ley que declara de interés nacional y
estratégico la actividad de laboratorios de producción pública, es la Agencia
que habría comunicado al LIF que no continuaría proveyendo los productos en
cuestión a la Nación, dado que cada provincia debería asumir esa
responsabilidad.
Ello señalaría prima
facie una contradicción con los términos de la propia ley, dado que la
norma establece que será preferente la participación de los laboratorios
públicos, en determinadas condiciones explicitadas por las propias normas, como
también para los productos de origen nacional. Por su parte, el Ministerio
resolvió transferir el “Programa Nacional para la Producción Pública de
Medicamentos, Vacunas y Productos Médicos” a la esfera de la ANLAP.
Cabe analizar a esta altura cómo se relacionan estas
cuestiones con la visión de los ODS-Agenda 2030. En tal sentido, la inclusión
del apartado correspondiente ha tenido por objeto establecer el vínculo.
En ese camino, la directiva es precisa: la CUS es una
estrategia clave para implementar las metas de salud contempladas por los ODS.
En otras palabras, se trata de que las personas que
no tienen cobertura ni recursos económicos, integrantes generalmente de grupos
vulnerables, marginados o minorías desfavorecidas, accedan a los servicios
sanitarios, en condiciones dignas y de calidad. Recordemos que hoy esa tarea la
cumplen los efectores públicos, con distinta suerte según las regiones y los
recursos con que cuenten. Es decir, lograr la homogeneidad en el acceso es un
desafío y una oportunidad que hasta ahora no ha sido alcanzado en su totalidad.
Bien lo señala la autora del artículo reseñado,
cuando precisa que no puede simplificarse el desafío y menos aún obviar el
enfoque de derechos humanos.
Ahora bien, en este contexto, no se advierten los
fundamentos que darían lugar a la exclusión de los laboratorios públicos de la
compra de medicamentos, vacunas, etc., por razones tanto de orden legal como
práctico, a menos que existan motivos que no se conocen o que no hubieren sido
difundidos.
Otro de los desafíos que se enfrentan consiste en que
la CUS cumpla con objetivos claros, señalados por el informe regional de la
ONU, es decir, “universalidad”, “integración” y finalmente “que nadie quede
atrás”.
Hoy la salud pública atiende a este grupo de
personas, es decir que cuando la CUS se ponga en práctica no solo se debe
continuar brindando cobertura, obviamente, de mejor calidad, sino también
centrar los esfuerzos en los grupos alcanzados, que nadie quede ni un solo
minuto sin atención, que ninguno deba esperar a que la burocracia se ajuste a
los objetivos, que quienes estén llamados a realizar esta reformulación honren
las circunstancias, que nada de lo poco que tienen desaparezca, que la
implementación de la CUS sea una realidad inclusiva, de calidad y que mejore el
acceso a todos los servicios de promoción, prevención y de atención de la
salud.
Consecuentemente, esta es una tarea que emprende esta
institución, en su carácter de institución nacional de derechos humanos,
entidad que en tal calidad y entre otras actividades debe velar para que todos
y en especial los más vulnerables accedan a los servicios de salud pública que
han destacado a este país, de modo que las conquistas tecnológicas lleguen a
estos grupos, por los medios correspondientes, igualando a los hombres frente a
las necesidades que plantea la salud, ello en el contexto de los derechos
humanos, tal como fuera planteado a través de los Principios de París.(16)
(*) Abogada (UBA). Jefa del Área
de Salud, Acción Social, Educación y Cultura (Defensor del Pueblo de la Nación).
Magíster en Salud Pública (UBA). Máster de Segundo Nivel en Política y Gestión
en Salud, para Europa y América Latina (Universidad de Bologna). Miembro titular
de la Red Iberoamericana de Derecho Sanitario. Miembro colaborador del Observatorio
de Salud (UBA). Miembro de la Iniciativa de Aprendizaje Colaborativo en Derecho
a la Salud y Cobertura Universal de Salud del Grupo del Banco Mundial
(8) Art.
1, L. 25551 - “La Administración Pública
Nacional, sus dependencias, reparticiones y entidades autárquicas y
descentralizadas, las empresas del Estado y las sociedades privadas
prestadoras, licenciatarias, concesionarias y permisionarias de obras y de
servicios públicos, en la contratación de provisiones y obras y servicios
públicos y los respectivos subcontratantes directos otorgarán preferencia a la
adquisición o locación de bienes de origen nacional, en los términos de lo
dispuesto por esta ley”.
Art. 2 - “Se entiende que un bien es de origen nacional, cuando ha
sido producido o extraído en la Nación Argentina, siempre que el costo de las
materias primas, insumos o materiales importados nacionalizados no supere el
cuarenta por ciento (40%) de su valor bruto de producción”.
Art. 3 - “Se otorgará la preferencia establecida en el artículo 1
a las ofertas de bienes de origen nacional cuando en las mismas para idénticas
o similares prestaciones, en condiciones de pago contado, su precio sea igual o
inferior al de los bienes ofrecidos que no sean de origen nacional, incrementados
en un siete por ciento (7%), cuando dichas ofertas sean realizadas para
sociedades calificadas como pymes, y del cinco por ciento (5%) para las
realizadas por otras empresas.
Cuando se trate de
adquisiciones de insumos, materiales, materias primas o bienes de capital que
se utilicen en la producción de bienes o en la prestación de servicios, que se
vendan o presten en mercados desregulados en competencia con empresas no
obligadas por el presente régimen, se otorgará la preferencia establecida en el
artículo 1 a los bienes de origen nacional, cuando en ofertas similares, para
idénticas prestaciones, en condiciones de pago contado sin gastos o cargas
financieras, su precio sea igual o inferior al de los bienes ofrecidos que no
sean de origen nacional.
La preferencia
establecida en el segundo párrafo de este artículo se aplicará a los bienes que
se incorporen a las obras, se utilicen para su construcción o para la
prestación de tales servicios públicos.
En todos los casos, a los
efectos de la comparación, el precio de los bienes de origen no nacional deberá
contener, entre otros, los derechos de importación vigentes y todos los
impuestos y gastos que le demande su nacionalización a un importador particular
no privilegiado, de acuerdo a como lo fije la reglamentación correspondiente”
(10) Chapman, Audry R.: “The Contributions of
Human Rights to Universal Health Coverage” - Health and Human Rights Journal -
N° 2 - diciembre/2016 - vol. 18
(11) Oxfam es una confederación
internacional formada por 17 organizaciones no gubernamentales nacionales que
realizan labores humanitarias en 90 países. Su lema es “trabajar con otros para combatir la pobreza y el
sufrimiento”
(13) Puras, Dainius: “Special rapporteur on the
right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of health”
- United Nations Human Rights - 2014
(16) En octubre de 1991, el
Centro de Derechos Humanos organizó una reunión técnica internacional a fin de
examinar y actualizar la información relativa a las instituciones nacionales de
derechos humanos existentes. A la reunión asistieron representantes de
instituciones nacionales, Estados, las Naciones Unidas, sus organismos
especializados, organizaciones intergubernamentales y organizaciones no
gubernamentales. Además de intercambiar puntos de vista sobre las disposiciones
vigentes, los participantes formularon un amplio conjunto de recomendaciones
sobre la función y la composición, así como sobre el estatuto y las funciones
de las instituciones nacionales de derechos humanos. A continuación, se resumen
estas recomendaciones, que la Comisión de Derechos Humanos hizo suyas en marzo
de 1992
