La empresa de medicina prepaga no puede fijar
unilateralmente el monto de un valor diferencial en la cuota de afiliación y,
ante la negativa de pago del afiliado, rescindir el contrato.
Partes: C. I. L. en rep. de su hijo J. F. G. c/ OSDE s/ prestaciones medicas
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín. Sala/Juzgado: I. Fecha: 12-jul-2019
Sumario:
1.-Corresponde admitir la acción de amparo y ordenar a la empresa
de medicina prepaga que mantenga la afiliación de la actora y de su hijo menor
de edad, debiendo abstenerse de exigir un valor diferencial en la cuota de
afiliación sin la debida intervención y autorización de la Superintendencia de
Servicios de Salud, ya que si bien al momento de suscribir el formulario de
afiliación, la actora no ignoraba la patología que padece el niño y la
necesidad de realizar un tratamiento, la accionada no podía fijar directamente
un valor diferencial y exigírselo, para luego, ante la negativa, rescindir el
contrato.
2.-Carece de validez la rescisión contractual decidida por
la empresa de medicina prepaga ante la falta de aceptación de una cuota
diferencial por parte de la afiliada, siendo que al momento de decidir ésta no
contaba con información cierta y relevante respecto del modo en que podía
continuar la ejecución del contrato porque el importe fijado como valor
diferencial no había sido establecido conforme al marco regulatorio aplicable,
con lo cual una solución contraria implicaría otorgar virtualidad y priorizar
la ilegítima determinación de ese valor y una elección adoptada en una
situación en la cual el afiliado (consumidor) carecía de un conocimiento
acabado y veraz de todas las opciones posibles.
Fallo:
San Martín, 12 de julio de 2019.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en
virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la
sentencia de Fs. 256/262, en la que la Sra. juez “a-quo” hizo lugar a la acción
de amparo, ordenando a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE)
que mantuviera la afiliación de la Sra. I. L. C. y de su hijo menor J.F.G., al
plan individual NEO con 1 hijo, a los valores contratados y sin cuota
diferencial.
Impuso las costas a la demandada vencida.
II.- Para así decidir, consideró, en primer término, que la
acción de amparo promovida era la vía adecuada, toda vez que la negativa de la
demandada de mantener la afiliación de la actora y su hijo restringía su
derecho a la salud y de tal modo los derechos amparados en la Constitución
Nacional.
Refirió que, de las constancias de autos, no se encontraba
probada una conducta de ocultamiento de información de la afiliada respecto del
estado de salud de su hijo, en el momento de la firma de la declaración jurada.
En este sentido, expuso que no era posible exigir a la
actora el conocimiento de las enfermedades, su evolución y diagnóstico, tarea
que se encontraba exclusivamente a cargo de los profesionales médicos tratantes
del menor y que, en última instancia, dio lugar a su preciso diagnóstico con el
otorgamiento del certificado de discapacidad, el cual fue expedido en el mes de
marzo de 2017, habiendo transcurrido más de nueve meses desde la firma de la
declaración jurada.
Consideró, que la accionada no había desvirtuado con prueba
idónea las conclusiones médicas de los estudios realizados y el diagnóstico
arribado respecto del menor J.F.G.
Por último, impuso las costas a la demandada vencida.
III.- Se agravió la recurrente, considerando que la juez
“a-quo” no había especificado por qué razón su mandante debía otorgar la
afiliación conforme el plan y categoría contratada.Expresó que, de la prueba
producida, surgía que la parte actora conocía la afección del menor y que por dicha
razón había decidido contratar los servicios que brindaba su representada.
Puso de relieve que el no haber denunciado las enfermedades
preexistentes era motivo para rescindir el contrato de afiliación, conforme lo
establecido por la ley 26.682.
Hizo hincapié en que del informe de evaluación
fonoaudiológica del Hospital Italiano de Buenos Aires, de fecha 29/02/16,
surgía que el niño padecía de retraso mixto en el desarrollo del lenguaje.
Afirmó que el desvío de fondos para el pago de prestaciones,
sin su correspondiente cuota diferencial, afectaba el desarrollo de su mandante
como agente de seguros de salud.
Por otro lado, expuso que en carácter de obra social, se
encontraba obligada en los términos de la ley 26.682 a recibir todo tipo de
afiliaciones, siempre y cuando éstas se atuvieran a lo preceptuado en la norma.
Finalmente, citó jurisprudencia y solicitó se revocara la
sentencia recurrida, con costas.
IV.- Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar
todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada,
sino sólo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten
decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289 ,
entre otros).
De las constancias de autos y del relato, surge que la Sra.
C. decidió adherirse a OSDE el 02/06/16, suscribiendo el formulario de
solicitud de afiliación. En lo que aquí interesa, deben destacarse las
siguientes preguntas respecto al socio familiar: “¿se encuentra realizando
algún tratamiento (fonoaudiología, psicomotricidad, kinesiología, terapia
ocupacional, otros)?”, “padece actualmente alguna enfermedad o alteración
física que requiera estudios, cirugías o internaciones en los próximos 6
meses?” y “¿padece o padeció alguna patología aparte de las mencionadas en los
puntos anteriores?”, a las que la Sra. C. respondió que “no” en todas ellas
(vid. Fs. 54/60, Punto IV. Hechos y solicitud de afiliación a Fs.80/82).
También, consta del intercambio epistolar, que en fecha
19/06/17, la demandada le informó a la amparista que, en base a los consumos de
prestaciones realizadas, se habían detectado patologías preexistentes
correspondientes a J.F.G., las cuales estaban sujetas a la determinación de
valores diferenciales (vid. Fs. 47).
Así, de la liquidación efectuada por la empresa de medicina
prepaga en virtud del plan contratado detalló que por la enfermedad
preexistente del hijo, el valor era $26.571, por lo que el monto total ascendía
a $30.048 (vid. Fs. 49).
En respuesta de ello, la parte actora -en fecha 05/07/17-
negó que ella o su hijo menor tuvieran detectada alguna patología preexistente
o hubieran omitido denunciarla, ya que no existían a la fecha de afiliación
(vid. Fs. 50).
Además, se desprende de las constancias agregadas, la carta
documento emitida por OSDE, con fecha 10/07/17, en la cual puso en conocimiento
la recisión del contrato, alegando la culpa de la actora (vid. Fs. 53).
Por otro lado, de las actuaciones surge que la licenciada
Marcela A. Russo -fonoaudióloga, M.N. 8022, M.P. 1586- reconoció la
autenticidad del informe fonoaudiológico -de fecha 29/02/16- en el que concluyó
que el menor F.G. presentaba un retraso mixto en el desarrollo del lenguaje y
que a nivel pragmático se había evidenciado una desorganización en su conducta
comunicativa, registrándose dificultades para participar y sostener los
formatos de interacción. Por ello, sugirió dar pautas de estimulación de la
comunicación/lenguaje a los padres y el inicio de un tratamiento
fonoaudiológico con orientación neurolingüística con actualización de los
estudios de audición (vid. Fs. 191/195).
Asimismo, de la copia electrónica de la historia clínica del
niño en el Hospital Italiano de Buenos Aires, se desprende que realizó varias
sesiones con la Dra. Musso por su retraso del lenguaje (vid. Fs.212/226).
Así también, se adjuntó el certificado de discapacidad del
menor que indicó que presentaba diagnóstico de “Trastornos específicos del
desarrollo de habla y del lenguaje, trastorno generalizado del desarrollo no
especificado”, el cual fue emitido el día 31/07/17 (vid. Fs. 43).
V.- Ahora bien, debe recordarse que el derecho a la salud se
encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida, ambos reconocidos
por la Constitución nacional (Arts. 14 bis, 19 y 33) y en los tratados
internacionales con rango constitucional (Art. 75 Inc. 22 CN), tales como el
pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12); en
el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1). Por lo tanto, la autoridad
pública tiene la obligación impostergable de garantizar ese derecho con
acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su
cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de
la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 , 323:3229 , entre otros).
Por otro lado, la ley 26.682 tuvo por objeto establecer el
régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de
adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores
servicios que comercializaran los Agentes del Seguro de Salud contemplados en
la leyes 23.660 y 23.661 (Art. 1).
A su vez, el Art. 9 autorizó a las entidades de medicina
prepaga a rescindir el contrato con el usuario cuando este último hubiera
falseado la declaración jurada.
También, previó que las enfermedades preexistentes solamente
podían establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no servían
como criterio de rechazo de la admisión de los usuarios. Además, dispuso que la
Autoridad de Aplicación autorizaría valores diferenciales debidamente
justificados para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades
preexistentes, de acuerdo lo que estableciera la reglamentación (Art.10).
De este modo, el Decreto Reglamentario N° 1993/2011, dispuso
que las empresas de medicina prepaga definidas en el Art. 2 de la ley 26.682,
las obras sociales comprendidas en el Art. 1 de la ley 23.660 y las entidades
adheridas o que en el futuro se adhirieran como agentes del seguro al Sistema
Nacional del Seguro de la Salud, regulado en la ley 23.661, quedaban
expresamente incluidas en la ley 26.682.
Por su parte, el Art. 10 señaló que “la Superintendencia de
Servicios de Salud establecerá y determinará las situaciones de preexistencia
que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para
todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente
decreto sin excepción”.
De esta manera, se facultó a dicha entidad a autorizar los
valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente
justificados y la duración del período de pago de cuota diferencial.
Asimismo, instituyó que la autoridad de aplicación
autorizaría los valores diferenciados para las patologías de carácter crónico y
de alto costo, estableciendo los plazos de preexistencia para los casos de
patologías de carácter temporario, crónico y alto costo, y que una vez vencido
dicho término, los agentes de salud no podrían acogerse a la falsedad de la
declaración jurada por parte de los usuarios.
VI. Ello así, de las circunstancias relatadas se revela que
la accionante, al momento en que suscribió la declaración jurada de salud para
su incorporación a los fines de ingresar al plan de salud de OSDE, no ignoraba
la patología de retraso mixto en el desarrollo del lenguaje que padecía el
menor J.F.G. y la necesidad de realizar tratamiento fonoaudiológico.
Sin perjuicio de lo expuesto, es dable resaltar que no surge
de autos que el menor J.F.G.haya presentado diagnóstico de trastorno de
espectro autista con anterioridad a la fecha de suscripción de la declaración
jurada para ingresar a OSDE.
A tal efecto, cabe destacar que en el informe producido por
la Dra. Mus so, dicha profesional expuso que para el diagnóstico de la
patología de trastorno del espectro autista se requería un análisis
interdisciplinario en el cual la evaluación fonoaudiológica era una de ellas y
que no era suficiente ni concluyente para su diagnóstico (vid. Fs. 191/193).
De esta manera, si bien aparecería como razonable que al
tomar conocimiento de la existencia de una indicación de tratamiento de
fonoaudiología al tiempo de la afiliación, la demandada decidiera cobrar una
cuota adicional y determinar su diferencial, tal como surge de la carta
documento de Fs. 49, no puede soslayarse que en el marco regulatorio de la
actividad que desarrolla la demandada se restringe la facultad de las entidades
de medicina prepaga para negar la afiliación, pero que a su vez las autoriza a
cobrar valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de
usuarios que presenten enfermedades preexistentes, estableciendo un
procedimiento ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Es decir, que no
se habilita a tales empresas a fijar directamente un valor diferencial y
exigírselo al cliente, si no hubo expresa autorización de la citada autoridad
de aplicación.
Lo expuesto, lleva a prescindir de la rescisión contractual
dispuesta unilateralmente por OSDE, pues no puede otorgarse validez a ese acto
jurídico, motivado en la postura asumida por la actora frente a las
intimaciones cursadas. En efecto, al momento de decidir la amparista no contaba
con información cierta y relevante respecto del modo en que podía continuar la
ejecución del contrato (Art.1100 CCyC), dado que el importe fijado como valor
diferencial, informado en la segunda carta documento enviada, no había sido
establecido conforme al marco regulatorio aplicable, con lo cual una solución
contraria implicaría otorgar virtualidad y priorizar la ilegítima determinación
de ese valor y una elección adoptada en una situación en la cual el afiliado
(consumidor) no contaba con un conocimiento acabado y veraz de todas las
opciones con las que contaba.
No debe olvidarse que la cuestión objeto de estudio no sólo
debe analizarse a partir de la normativa ya transcripta (Arts. 9 y 10 de la ley
26.682 y disposiciones reglamentarias), sino también desde el derecho a la
salud y los principios que rigen las relaciones de consumo. Por consiguiente,
la interpretación y apreciación de los hechos, la normativa aplicable al sub
examine y los actos de ejecución del contrato involucrado, debe efectuarse en
el sentido más favorable para el consumidor (Arts. 42 de la CN y 1094 y 1095
del CCyC).
De esta manera, la Corte Suprema de Justicia de la Nación
sostuvo que la adhesión a cláusulas predispuestas de una empresa y la
existencia de un servicio prestado para un consumidor final indica que debe
darse tanto a la ley 24.754 como al contrato que vincula a las partes, entre
todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con
el art. 42 de la Constitución Nacional y los arts.3 y 37 de la ley 24.240 de
Defensa del Consumidor.
Por otra parte, no huelga remarcar, que si bien la actividad
que asumen las empresas de medicina prepaga puede representar determinados
rasgos mercantiles, en tanto ellas tienden a proteger las garantías
constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas
también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan
desconocer un contrato, o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones
impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe
efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como
legalmente establecidas (Fallos: 330:3725 ).
En estos términos y como ya fue señalado, si bien es cierto
que le asiste el derecho a OSDE a facturar una cuota con un valor diferencial
por la enfermedad preexistente del menor, esa preexistencia tiene ser
determinada por la Superintendencia de Servicios de Salud, quien además deberá
autorizar dicho valor, circunstancia que no surge de las constancias de autos.
En este contexto, es dable señalar que el valor de la cuota
diferencial fue fijado de forma unilateral y arbitrariamente por la demandada –
conforme surge de la carta documento de Fs. 49- (Conf. CNACCF, Sala I, Causa N°
7782/2015, Rta. el 31/05/18).
En consecuencia, la accionada deberá abstenerse de exigir a
la accionante un valor diferencial en la cuota de afiliación al plan elegido,
sin la debida intervención y autorización por parte de la Superintendencia de
Servicios de Salud, en los términos del Art. 10 de la ley 26.682 y del Decreto
N° 1993/2011.
Así las cosas, corresponde desestimar las quejas de la
accionada y confirmar -con distintos fundamentos- el pronunciamiento apelado.
En mérito de lo expuesto, este Tribunal RESUELVE:
CONFIRMAR la sentencia de Fs. 256/262, en cuanto ordenó a
OSDE mantener la afiliación de la Sra. I. Laura C. y de su hijo menor J.F.G. al
plan contratado, con las aclaraciones formuladas en el Consid. V; con costas en
la Alzada por su orden, en razón de las particularidades del caso y la forma en
que se decide (Art. 68, párrafo 2°, CPCCN).
Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de
Comunicación Pública de la C.S.J.N.
(Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.
JUAN PABLO SALAS
JUEZ DE CÁMARA
GONZALO AUGUSTE
SECRETARIO DE CÁMARA
MARCELO DARÍO FERNÁNDEZ
JUEZ DE CÁMARA
MARCOS MORAN
JUEZ DE CÁMARA
Fuente: Portal de Editorial Microjuris - Ver más sobre Prepagas y Obras Sociales
