El paludismo, o malaria, es una
enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser
humano por la picadura de mosquitos infectados. Según las últimas estimaciones,
se produjeron 214 millones de casos de paludismo en 2015 que ocasionaron la
muerte de unas 438 000 personas. La tasa de mortalidad por malaria se ha
reducido en más de un 47% desde el año 2000 a nivel mundial, y en un 54% en la
Región de África de la OMS.
Datos y cifras
- El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.
- En 2013, el paludismo causó cerca de 584 000 muertes (con un margen de incertidumbre que oscila entre 367 000 y 755 000), sobre todo en niños africanos.
- El paludismo es prevenible y curable.
- Gracias al aumento de las medidas de prevención y control la carga de la enfermedad se está reduciendo notablemente en muchos lugares.
- Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la infección son muy vulnerables a la enfermedad.
Según las últimas estimaciones, en 2013 se produjeron 198
millones de casos de paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila entre
124 millones y 283 millones) que ocasionaron la muerte de unas 584 000 personas
(con un margen de incertidumbre que oscila entre 367 000 y 755 000). La tasa de
mortalidad por malaria se ha reducido en más de un 47% desde el año 2000 a
nivel mundial, y en un 54% en la Región de África de la OMS.
La mayoría de las muertes se producen entre niños que viven
en África, donde cada minuto muere un niño a causa del paludismo. En África, la
tasa de mortalidad por paludismo en niños se ha reducido desde 2000 en un
porcentaje estimado del 58%.
El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium
que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados del
género Anopheles, los llamados vectores del paludismo, que pican sobre todo
entre el anochecer y el amanecer.
Hay cuatro tipos de paludismo humano:
Por Plasmodium
falciparum;
Por Plasmodium
vivax;
Por Plasmodium
malariae;
Por Plasmodium
ovale.
Los más frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por
P. vivax, y el más mortal el paludismo por P. falciparum.
En los últimos años también ha habido algunos casos humanos
por P. knowlesi, un parásito del mono que aparece en zonas boscosas de Asia
Sudoriental.
Transmisión
El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de
mosquitos del género Anopheles. La intensidad de la transmisión depende de
factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio
ambiente.
En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que
tienen importancia local. Todos las especies importantes como vector pican por
la noche. Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos,
campos de arroz o huellas de animales). La transmisión es más intensa en
lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que
el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del
mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros
animales. Por ejemplo, la larga vida y la fuerte preferencia por los humanos
que presentan las especies que actúan como vector en África son la causa de que
más del 90% de las muertes por paludismo se registren en ese continente.
La transmisión también depende de condiciones climáticas que
pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el régimen
de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es
estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación lluviosa e
inmediatamente después. Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el
clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde
la población tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa
inmunidad se desplazan a zonas con transmisión intensa, como ocurre con los
refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente
entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión
moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición
y, a pesar de que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo
de que la infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las
muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en
zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los
grupos de edad.
Síntomas
El paludismo es una enfermedad febril aguda. Los síntomas
aparecen a los 7 días o más (generalmente entre los 10 y los 15 días) de la
picadura del mosquito infectivo. Puede resultar difícil reconocer el origen
palúdico de los primeros síntomas (fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y
vómitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P.
falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los niños de zonas
endémicas con enfermedad grave suelen manifestar una o más de las siguientes
presentaciones sindrómicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado
con la acidosis metabólica o paludismo cerebral. En el adulto también es
frecuente la afectación multiorgánica. En las zonas donde el paludismo es
endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita
la aparición de infecciones asintomáticas.
En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden
producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial,
aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica. Estos nuevos episodios se
deben a presencia de formas hepáticas "durmientes" del parásito
(inexistentes en el caso de P. falciparum y P. malariae), y para lograr la
curación completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas
formas hepáticas.
¿Quién está en riesgo?
Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el
riesgo de padecer el paludismo. La mayoría de los casos y de las muertes se
registran en el África subsahariana. No obstante, también se ven afectadas
Asia, Latinoamérica y, en menor medida, Oriente Medio y algunas zonas de Europa.
En 2014 el paludismo estaba presente en 97 países y territorios.
Entre los grupos de población que corren un riesgo especial
se encuentran:
- Los niños pequeños de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad.
- Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto y de mortalidad materna.
- Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisión. El paludismo puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros embarazos.
- Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisión estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir la infección a sus hijos recién nacidos.
- Los pacientes con VIH/sida.
- Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.
- Los emigrantes de zonas endémicas y sus hijos residentes en zonas no endémicas también corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus países, debido a la inexistencia o atenuación de la inmunidad.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico y el tratamiento temprano del paludismo
atenúan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión.
La mejor opción terapéutica disponible, especialmente en el
caso del paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la
artemisinina.
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se
confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de
microscopía o de diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en
escasos minutos. El tratamiento basado únicamente en la sintomatología debe
reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnóstico
parasitológico. Se pueden ver recomendaciones más detallada en las Directrices
para el tratamiento de la malaria (Segunda Edición).
Farmacorresistencia
La resistencia a los antipalúdicos es un problema
recurrente. La aparición de resistencia de Plasmodium falciparum a generaciones
anteriores de medicamentos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, se
generalizó durante los decenios de 1970 y 1980, socavando los esfuerzos por controlar
el paludismo y revirtiendo la tendencia progresiva de la supervivencia infantil.
En los últimos años, la resistencia del parásito a la
artemisinina ha sido detectada en cinco países de la subregión del Gran Mekong:
Camboya, Myanmar, República Democrática Popular Lao, Tailandia y Viet Nam. Si
bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparición y
propagación de la resistencia, se cree que la aplicación de monoterapias de
artemisinina oral, es un factor importante. Cuando son tratados con monoterapia
a base de artemisinina, los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma
prematura, tras la rápida desaparición de los síntomas, pero este tratamiento
parcial permite que sigan teniendo parásitos en la sangre. Si no se les administra
conjuntamente un segundo fármaco (cosa que sí se hace en el tratamiento
combinado basado en la artemisinina), los parásitos resistentes sobreviven y
pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas.
La propagación de la resistencia a las artemisininas a otras
grandes zonas geográficas podría tener consecuencias nefastas para la salud
pública.
La OMS recomienda un monitoreo continuo de la resistencia a
los antipalúdicos, y presta apoyo a los países para que refuercen esta
importante área de trabajo.
Se pueden consultar recomendaciones más completas en el
“Plan mundial OMS de contención de la resistencia a la artemisinina”, publicado
en 2011. Para los países de la subregión del Gran Mekong, la OMS publicó en
2013 un marco de acción regional titulado “Respuesta de emergencia a la
resistencia a la artemisinina en la subregión del Gran Mekong”.
Prevención
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la
transmisión del paludismo en la comunidad. Se trata de la única intervención
que puede reducir la transmisión de niveles muy elevados a niveles cercanos a
cero. A nivel individual, la protección personal contra las picaduras de los
mosquitos es la primera línea de defensa en la prevención del paludismo.
Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces
en circunstancias muy diversas:
Los mosquiteros tratados con insecticidas
Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción
prolongada son los preferidos en los programas de distribución de salud
pública. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo; y en
la mayoría de los lugares, la forma más rentable de conseguirla consiste en
suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, de modo
que todos los residentes en zonas con gran transmisión duerman cada noche bajo
esos mosquiteros.
Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual
La fumigación de interiores con insecticidas de acción
residual (FIAR) es una intervención potente para reducir rápidamente la
transmisión del paludismo. Sus posibilidades máximas se materializan cuando se
fumiga al menos el 80% de las casas de las zonas destinatarias. La FIAR es
eficaz durante 3 a 6 meses, dependiendo del insecticida utilizado y del tipo de
superficie fumigada. En algunos casos puede ser eficaz durante 9 a 12 meses. Se
están desarrollando formas de insecticidas para la FIAR con una acción más
prolongada, y nuevas clases de insecticidas para ser utilizadas en los
programas de FIAR.
Los antipalúdicos también se pueden utilizar en la
prevención de la enfermedad. En los viajeros, el paludismo se puede prevenir
mediante quimioprofilaxis, que suprime la fase hemática de la infección,
previniendo así la enfermedad. Además, en embarazadas residentes en zonas donde
la transmisión es elevada, la OMS recomienda el tratamiento profiláctico
intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada
a partir del primer trimestre. Asimismo, en lactantes residentes en zonas de
África donde la transmisión es elevada, se recomienda administrar tres dosis de
tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina junto con las
vacunaciones sistemáticas.
En 2012, la OMS recomendó la quimioprofilaxis estacional del
paludismo como estrategia adicional de prevención de la enfermedad en zonas del
Sahel. La estrategia consiste en la administración de tandas terapéuticas
mensuales con amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5
años durante la estación de máxima transmisión.
Resistencia a los insecticidas
Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del
paludismo se debe al control del vector, que depende en gran medida de la
utilización de piretroides, la única clase de insecticidas recomendada en la
actualidad para los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros
tratados con insecticidas de acción prolongada. En los últimos años han aparecido
mosquitos resistentes a los piretroides en muchos países. En algunas zonas se
ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el
ámbito de la salud pública. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha
asociado a una disminución de la eficacia, y los mosquiteros tratados con
insecticidas de acción prolongada y la fumigación de interiores con
insecticidas de acción residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los
entornos.
No obstante, hay motivos de gran preocupación en algunos
países del África subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de
transmisión del paludismo con una generalización de la resistencia a los
insecticidas. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es muy
prioritario, sobre todo para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios
productos prometedores en fase de desarrollo.
La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser
un componente esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el
paludismo, con el fin de garantizar que se están utilizando los métodos más
eficaces de lucha antivectorial. La elección del insecticida de acción residual
utilizado en la fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes
sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige.
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rápida y
coordinada frente a la amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha
colaborado con un amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan
mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de
malaria, que se puso en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia
basada en cinco pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las
medidas siguientes para combatir el paludismo:
- planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los insecticidas en los países donde el paludismo es endémico;
- llevar a cabo una vigilancia entomológica adecuada y oportuna de la resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos;
- crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores;
- subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de la resistencia a los insecticidas; y
- garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo (sensibilización y recursos humanos y financieros.
Vigilancia
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha
antipalúdica plantea serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del
paludismo únicamente detectan alrededor del 14% del número estimado de casos
habidos en el mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia
del paludismo más sólidos que permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente
a la enfermedad en zonas donde esta es endémica, con el fin de evitar brotes y
reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que
los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.
Eliminación
La eliminación del paludismo se define como la interrupción
de la transmisión local de la enfermedad por mosquitos en una determinada zona
geográfica; es decir, una incidencia nula de casos contraídos localmente. A su
vez, la erradicación se define como una incidencia nula en todo el mundo de la
infección palúdica por una determinada especie de plasmodio.
De acuerdo con los casos notificados en 2013, 55 países
están en camino de reducir sus tasas de incidencia de casos de paludismo en un
75%, de conformidad con las metas fijadas por la Asamblea de la Salud para
2015. La utilización a gran escala de las estrategias recomendadas por la OMS y
los instrumentos disponibles, el compromiso firme de los países y los esfuerzos
coordinados de todos los asociados permitirán incrementar el número de países
que avancen hacia la eliminación del paludismo, especialmente aquellos en los
que la transmisión es baja e inestable.
En los últimos años, la Directora General de la OMS ha
certificado la eliminación del paludismo en cuatro países: Emiratos Árabes
Unidos (2007), Marruecos (2010), Turkmenistán (2010) y Armenia (2011).
Vacunas contra el paludismo
Actualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el
paludismo u otro parásito humano alguno. La investigación sobre una vacuna
contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01, está muy
avanzada. En este momento, la vacuna es objeto de evaluación mediante un gran
ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos y se ha presentado
a la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos para una revisión
regulatoria. La OMS recomendará su uso en función de los resultados finales
obtenidos en los ensayos clínicos. Se prevé que la OMS formule una
recomendación acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha
antipalúdica a finales de 2015.
Respuesta de la OMS
El Programa Mundial sobre Malaria de la OMS es el encargado
de marcar el rumbo en el control y la eliminación de la enfermedad, para lo
cual:
- define y difunde normas, criterios, políticas, estrategias técnicas y directrices basadas en datos científicos, y promueve su adopción;
- hace una valoración independiente de los progresos a nivel mundial;
- elabora métodos de creación de capacidad, fortalecimiento de los sistemas, y vigilancia;
- determina amenazas al control y la eliminación del paludismo así como nuevas áreas de acción.
El Programa Mundial sobre Malaria actúa como Secretaría del
Comité Asesor en Políticas sobre el Paludismo, un grupo de 15 expertos
mundiales en esta enfermedad nombrados tras un proceso de candidatura abierto.
El Comité se reúne dos veces al año y brinda asesoramiento independiente a la
OMS para que elabore recomendaciones de política acerca del control y la
eliminación del paludismo. El mandato del Comité consiste en proporcionar
asesoramiento estratégico y técnico, y abarca todos los aspectos del control y
la eliminación de la enfermedad, como parte de un proceso transparente,
sensible y creíble de formulación de políticas.
La OMS es también cofundadora y anfitriona de la Alianza
para Hacer Retroceder el Paludismo, que constituye el marco mundial para la
aplicación coordinada de medidas contra el paludismo. La Alizanza, que moviliza
acciones y recursos y propicia el consenso entre los asociados, consta de más
de 500 miembros entre los que se encuentran los países donde el paludismo es
endémico, asociados para el desarrollo, el sector privado, organizaciones no
gubernamentales y comunitarias, fundaciones, e instituciones universitarias y
de investigación.
Fuente: Organización Mundial de la Salud - Ver más sobre OMS/OPS
