Muchos desconocen que la afiliación a PAMI siempre es
voluntaria, y no compulsiva. En esta nueva sección de TN.com.ar, contamos qué
pasos seguir para mantener la misma obra social que se tenía durante la vida
laboral.
Empecemos con un caso real. Mientras trabajaba, aportó
muchos años a la obra social. A la hora de jubilarse quiso continuar con esta,
por tener sus médicos, la cartilla, todo.
Pero la obra social se negó a recibirlo y planteó que el
PAMI (INSSJP) es la “obra social natural y obligatoria”. Frente a esto, el
flamante jubilado inició una demanda. Y la ganó.
Para los jueces, no se produjo un pase automático de los
beneficiarios de las obras sociales al PAMI sino que tal transferencia está
supeditada a la opción de afiliarse que el jubilado tiene que hacer
expresamente. Y como no ejerció la opción de afiliarse al PAMI, mantiene su
obra social.
¿Es un derecho entonces mantener la obra social de
actividad?
En esta historia hay varias partes interesadas. Por un lado,
el costo de atender a un jubilado no llega a cubrirse con los $192 mensuales
que el Estado les deriva a las obras sociales por sus aportes, suma que aun no
se actualiza.
Esta situación generó que las obras sociales inscriptas en
un registro para atender jubilados, creado en 1995 a través del decreto 292,
cada vez sean menos. Las obras sociales que se dan de baja alegan: "No
estoy inscripto, por ende, debe ser atendido por el PAMI”. Pero esto dista de
ser así.
Algunas obras sociales se escudan en que Anses no les deriva
los aportes, pero eso se obtendría con un simple trámite. La realidad es que,
por las prestaciones que suelen necesitar los adultos mayores, los tratamientos
les resultan más onerosos que los aportes recibidos. Los 192 pesos que reciben
no cubren los gastos.
Desde la Superintendencia de Servicios de Salud informan que
hay un recurso administrativo que, por los plazos normales del trámite, demora.
Por eso, lo más efectivo puede ser intentar un amparo
judicial. De hecho, hay precedentes en que se ha obligado a las obras sociales
no inscriptas a continuar brindando la prestación al beneficiario una vez que
se jubila.
Una fuente calificada confirmó que a nivel administrativo
los reclamos no representan un porcentual importante del total de reclamos de
la Superintendencia, porque la mayoría se judicializa y se resuelve más rápido.
El amparo dura unos meses y como es un proceso simple los costos no son tan
altos.
Otro de los puntos en que se escudan las obras sociales es
que el o la jubilada inicia el trámite de jubilación y, al momento en que
salga, figura en el sistema como afiliado a PAMI.
“Esto es correcto porque los aportes de su vida laboral, por
ley, deben derivarse a PAMI. El problema es que como en el sistema CODEM (de
Anses) figura PAMI, entonces algunas obras sociales se valen de esto como
pretexto. Sin embargo, la afiliación al PAMI ni siquiera está hecha porque
nunca es compulsiva y es simplemente información, pero no denota status de
afiliación”, testimonia el abogado Martín Sabadini, especialista en derecho a
la salud.
Esa especie de auto derivación al PAMI se anula si uno
ejerce el derecho de opción de quedarse en la obra social que tenía en
actividad. El problema es que el mecanismo, que por ley debería estar bien
aceitado, no se cumple porque por defecto se lo afilia al PAMI, reitera
Sabadini.
Las opciones del jubilado
Frente a esto, entonces, el jubilado tiene tres opciones. La
primera opción es afiliarse personalmente en el PAMI, si es que quisiera elegir
este instituto para recibir las prestaciones médicas. Es decir, el jubilado
igual debe hacer el trámite.
La segunda opción es elegir afiliarse a las obras sociales
indicadas en el listado de aquellas que reciben jubilados, las del registro
citado. En tales casos sólo darán cobertura del Plan Médico Obligatorio (PMO),
es decir, el mínimo legal. El listado puede verse acá pero se ha ido
reduciendo.
La tercera vía es el reclamo judicial que se mencionaba, es
decir, una acción de amparo y medida cautelar en la que se le pide al juez
conservar la obra social de actividad.
Los precedentes a favor del jubilado
La cuestión no es nueva. En 2009, el defensor del pueblo
había emitido una recomendación a la Superintendencia a fin de reconocer a las
personas que hubieren obtenido u obtengan el beneficio previsional el derecho
de conservar la obra social que a la que estaban afiliados en actividad. Ello a
menos que optaren por recibir la atención del INSSJP-PAMI o de cualquiera de
las obras sociales registradas conforme el decreto 292/95.
E incluso fue resuelta por la Corte Suprema. En el caso
“Albónico”, el tribunal admitió la acción de amparo deducida por dos jubilados
a fin de que se les permitiera ejercer la opción para permanecer afiliados a su
obra social y continuar utilizando los servicios médicos y asistenciales (el
art. 16 de la ley 19.032).
La decisión de cambiar la cobertura a favor del PAMI tenía
carácter facultativo y requería una manifestación inequívoca de los afiliados
que alcanzaran la jubilación para que cesaran los compromisos contraídos por la
obra social originaria, dijo la Corte.
Y reiteró que la ley 19.032 (artículo 16) no autoriza a
presumir renuncia tácita del jubilado al servicio de salud que lo amparaba y
que la ausencia de constancias acerca de esa opción obsta a tener por válida la
transferencia producida sin una expresa voluntad en tal sentido.
A nivel administrativo
Anses informa que quienes inicien su jubilación o pensión
deben presentar el formulario PS 5.7 Derivación de Aportes de Obra Social
firmado por el empleador. En este caso, la obra social será asignada por Anses
cuando se otorgue el beneficio y luego enviará por correo la resolución
correspondiente junto al CODEM.
Cabe recordar que las personas que tengan PAMI pueden optar
por otra prestadora de salud (una vez al año) que figure en el listado citado,
que atienden a jubilados y pensionados. La nueva cobertura estará vigente a
partir del primer día del tercer mes.
Una vez que el trámite ya fue realizado, el comprobante de
empadronamiento también puede obtenerse desde la web de Anses, opción Obra
Social (CODEM) e ir a Iniciar Consulta. Luego con su número de CUIL o DNI y el
código que se muestra en la imagen y pulsar Continuar.
Esta constancia no necesita de la autenticación con sello y
firma de un agente de Anses.
Fuente: TN